Risicomanagement

Wat is hier de kans op een fout?

De kans is heel groot want er kan veel fout gaan en je kunt niet alles voorkomen.
Je kunt de fouten indelen in drie categorieën: 

• Technisch falen; slecht ontwerp, verkeerd gemonteerd, verkeerd materiaal 
• Organisatorisch falen; verkeerde informatie overdracht, verkeerde management prioriteit, slechte cultuur 
• Menselijk falen; verkeerde kwalificatie, verkeerde beoordeling, slechte bewaking, verkeerde naam gebruik, apparatuur laten vallen.
  

Een veiligheidssysteem bestaat o.a. uit preventieve en correctieve risicoanalyse je kunt dit vereenvoudigen door risicomanagement in te delen in drie pijlers zie schema.

Bij risicovolle processen dient men veiligheidsrisico’s te identificeren (risico-inventarisatie) voordat zich incidenten hebben voorgedaan. Men dient de volgende stappen te ondernemen: het in kaart brengen van het proces, welke resultaten worden verwacht en het vaststellen van de risicomomenten hierin, je kunt ook gebruik maken van algemene risicoaspecten zoals Tijd, Informatie, Organisatie en Veiligheid of gebruik maken van PRISMA of Tripod; het op basis hiervan formuleren van maatregelen ter voorkoming van fouten en het periodiek vaststellen (borgen) of de risico’s daadwerkelijk worden beheerst. Bij het nemen van maatregelen gericht op het voorkomen of beheersen van risico’s zijn onder andere deze mogelijkheden denkbaar:

• standaardisering van werkwijzen, bijvoorbeeld het volgen van een vaste procedure;
• vereenvoudiging van werkwijzen, bijvoorbeeld het beperken van het aantal afzonderlijke stappen in het proces door herontwerpen van het proces;
• herziening van de informatiestroom, bijvoorbeeld het wijzigen van formulieren;
• automatisering van onderdelen in de informatievoorziening.
  

Risico-inventarisatie dient ook plaats te vinden op het niveau van medische apparatuur.
De trend naar meer afhankelijk worden van de zorg van technologische ontwikkelingen maakt het noodzakelijk om meer aandacht te geven aan het betrouwbaar functioneren van medische apparatuur.
Bij het nemen van maatregelen gericht op het voorkomen of beheersen van risico’s zijn onder andere deze mogelijkheden denkbaar:

• ontwikkel een risico classificatie systeem voor medische apparatuur;

Naast risico-inventarisatie is het achteraf leren van gemaakte fouten (incidentenanalyse) ook belangrijk. Bij het nemen van maatregelen gericht op het niet herhalen van fouten zijn onder andere deze mogelijkheden denkbaar:

• er dient een klachten procedure aanwezig te zijn;
• audits en visitaties kunnen fouten opsporen voordat de gevolgen groot zijn; bijvoorbeeld ziekenhuizen dienen visitatierapporten van schadeverzekeraars en specialistische beroepsverenigingen te benutten om de kwaliteitsborging rond medische systemen te verbeteren;
• er dient een incidentenmelding procedure aanwezig te zijn.

Deze procedures zorgen er voor dat er een cultuur ontstaat om verbetermaatregelen te ontwikkelen zodat gemaakte fouten niet worden herhaalt.